體重管理和肌力訓練是治療退化性膝關節炎的基礎項目，這一步做好了，接下來的治療才能收事半功倍的成效。
還記得上一集說的治療階梯流程嗎？複習一下。
這道階梯大致是這樣的：
- 第一階｜核心治療：衛教、體重管理、運動治療。
- 第二階｜藥物：外用與口服止痛消炎藥物。
- 第三階｜關節內注射：類固醇、玻尿酸、PRP。
- 第四階｜手術：截骨矯正、單髁置換、全膝置換。
再強調一次：第一階不是「先做完再往上走」的一階，而是貫穿全程、永遠都在的治療基礎。
認清這一點，後面的治療才能收到加乘的效果。
第二階：藥物——先求安全，再求有效
當核心治療仍不足以控制症狀，才會加上藥物。
這一階的順序，原則是從副作用最少的開始試。
乙醯胺酚（俗稱普拿疼類的止痛成分）：雖然近年幾份較新的臨床指引，不再把它放在積極推薦的第一線。但在門診，我通常還是會讓病人先試——理由很簡單：如果吃這個就有效，那是最好的結果，因為它是這些藥物裡副作用最少的一個。
指引談的是群體的平均效果，門診面對的是眼前這一位病人；對某些人有效，就是有效，我不會因為指引的評價下修，就去否定它在臨床上的價值。當然，前提是有效，若吃了幾天完全無感，就不必再吃下去。
非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）：這是目前退化性關節炎藥物治療的主力。分成兩種用法：
- 外用的凝膠或藥膏，塗抹在膝關節周圍，全身吸收量低、腸胃與心血管風險相對小，對膝蓋這種表淺關節特別合適，通常會建議先從這裡開始；
- 口服的效果較強，但要留意腸胃、腎臟與心血管的風險，尤其對本來就有慢性病、正在服用多種藥物的長輩，用量與療程都要更謹慎。這也是為什麼止痛藥該由醫師評估後開立，而不是自己到藥局長期買來吃。
保健食品（葡萄糖胺、軟骨素）：這是最初期的病人最常問的問題——「醫生，那我要不要吃什麼保養？」老實說，各國指引之間對它的立場並不一致：有的支持特定劑型作為長期背景治療，有的則因為多數高品質試驗顯示效果與安慰劑差異不大而不建議。
我在門診的說法是：想試可以試，但要有正確的期待。它不是能讓已經磨掉的軟骨長回來的藥，也不會取代減重和肌力訓練；如果吃了覺得舒服，那很好，如果吃了幾個月完全沒感覺，就不必再花這筆錢。我不會強調它有神效，也不會完全否定它。
第三階：關節內注射——處理的是症狀，不是病程
藥物仍無法控制，或病人的症狀已經明顯影響生活，就會進入關節內注射。目前臨床上最常用、也最有實證基礎的有三種：類固醇、玻尿酸、PRP。它們的邏輯完全不同，適合的時機也不一樣。
| 類固醇 | 玻尿酸 | PRP（高濃度血小板血漿） | |
|---|---|---|---|
| 作用原理 | 快速抑制關節內的發炎反應 | 補充關節液的黏彈性，提供潤滑與緩衝 | 抽取自體血液離心濃縮，取高濃度血小板，其生長因子被認為可調節發炎、促進組織修復 |
| 起效速度 | 快，多在一週內 | 較慢，前四週的效果多半不如類固醇明顯 | 慢，通常數週後才逐漸感受得到 |
| 效果持續 | 短，多為數週 | 較久，約第八週之後效果開始超越類固醇 | 較長，六個月時與玻尿酸相近，約一年時的疼痛與功能改善可能優於玻尿酸 |
| 使用限制 | 同一關節一年不宜超過三到四次 | 依產品不同，有單次與分次療程 | 製備方式（離心速度、血小板濃度、是否含白血球）各院所差異大，效果個體差異也大 |
| 費用 | 健保給付 | 部分符合條件者健保給付 | 自費 |
| 適合時機 | 急性發炎、腫脹明顯，需要快速緩解 | 症狀持續但尚未到末期，希望維持較久的緩解 | 早期到中期、對前兩者反應不佳，且能負擔自費 |
關於玻尿酸，這裡要誠實說明一個現況：近年部分國外的專科教科書與指引，對常規使用玻尿酸的態度轉趨保守。但在我自己的臨床經驗裡，它對相當比例的病人確實有效，因此仍是我治療流程中的標準選項之一。這是指引的群體結論與臨床個別經驗之間的落差，我認為值得讓讀者知道，而不是只挑一邊講。
至於這三種之外的新興注射藥物，其實還有很多，目前都還在臨床試驗或實證醫學確認的路上，值得期待，但現在還不到把它們當成常規選項的時候。
而關於注射，門診有兩個最常見的迷思，剛好都出現在這一階。
迷思二：「我上禮拜打了 PRP，你幫我用超音波或 X 光看看，軟骨是不是長出來了？」
這個問題老實說有點難回答。病人打 PRP 的主要期待，就是促進軟骨生長、組織再生；但依照臨床上照 X 光、做超音波的經驗，這些檢查原則上看不出軟骨有沒有長。原因藏在工具的物理限制裡：X 光看的是骨頭的密度與關節間隙，超音波對軟骨表面的解析度也有限，兩者都無法可靠地呈現軟骨在微觀層次上是否真正再生。
難回答的地方還不只如此。病人往往是在別的院所打的針，如果把話講得太白——「這些檢查裡你根本看不到軟骨有沒有長」——聽起來就像在打別的醫師的臉。所以這句話該怎麼說，其實比它的答案本身更難。
但這不代表 PRP 沒有意義。目前一篇納入 10 個隨機試驗的統合分析指出，PRP 與玻尿酸在注射後 6 個月的效果相近，而在 1 年左右的疼痛緩解與功能改善上，PRP 可能優於玻尿酸。只是這個「優於」，指的是病人自覺的疼痛與功能量表分數，而不是影像上看得到的軟骨新生——這正是臨床上最難三言兩語解釋清楚的落差。
迷思三：「醫生，我膝蓋都不痛了，早上也不僵了，我的退化性關節炎是不是好了？」
這通常發生在本來就有退化性關節炎的病人，因為一次急性發炎來求診，經過休息與消炎止痛藥處理，一週後回診時。
這個問題也很難回答，因為病人說的「好了」，往往指的是回到年輕時組織健全的狀態。這時候必須給病人潑一點冷水：我們治好的是這次的急性發炎，不是這個病。退化的部分，我們能做的是延緩它——不要太早發生、不要進展太快——已經退化掉的組織，很難回到年輕時的樣子。
從流程階梯的角度看，這件事會更清楚：注射也好、藥物也好，處理的都是症狀，不是病程。目前還沒有任何治療能逆轉軟骨的流失。所以即使這次發炎完全緩解，第一階的減重與肌力訓練還是得繼續——因為那才是真正在對抗病程的部分。
第四階：手術——不是失敗，是功能重建
如果核心治療、藥物、注射都已經試過，症狀仍然嚴重影響生活，就會進入討論手術的階段。而手術本身，也同樣是分層的，不是「開」與「不開」的二選一。
關節鏡沖洗或清創：對於單純的退化性關節炎（沒有合併明確的機械性卡住症狀），這項手術已經被高品質的隨機對照試驗證實沒有額外效益——2002 年與 2008 年兩篇發表在《新英格蘭醫學期刊》的研究是最具代表性的證據。因此它不應該作為單純退化性關節炎的治療選項。
高位脛骨截骨術（HTO）：適合年輕、活動量大、退化侷限在單一（通常是內側）腔室、而且合併明顯 O 形腿力線內翻的病人。原理是把負重的軸線轉移到還健康的那一側腔室。要留意的是，它的目的是延緩，而不是取代未來換關節的需要。
單髁膝關節置換（UKA）：適合退化侷限在單一腔室、韌帶仍然穩定的病人。相較於全膝置換，它保留較多自體組織、恢復速度較快；但因為其餘腔室仍可能繼續退化，中長期需要再次手術的機率略高於全膝置換。
全膝關節置換（TKA）：到了多個腔室都嚴重磨損、保守治療與注射都失效的階段，全膝置換仍是最終、也是效果最確立的選擇，多數病人術後疼痛會顯著改善。
迷思四：「我就是不想開刀。」
有些病人走進診間時，雙腳已經變形成 O 形腿、走一步痛一步，X 光看起來已經是最嚴重的退化性變化了，卻堅持不開刀。理由千奇百怪：裝了金屬進去就不是自己的腳了、朋友說開了也不會好、開完沒辦法蹲、走路不自然……
這種時候，如果硬要「說服」，反而像是在強迫病人。我的做法是換一個角度——從功能去談：
開刀確實沒辦法把你的關節變回原來的樣子，這一點我不會騙你。但它能減輕疼痛，讓你重新能走、能自己完成日常生活，這才是開刀真正的目的。而你現在走一步痛一步，就更不敢走；不走，體重就越來越重；體重越重，關節炎就越嚴重——這是一個會一直轉下去的惡性循環。
換句話說，全膝置換做的是功能重建，不是時光倒流。這是說服不想開刀的病人時，最誠實、也最有效的說法。
也是在這裡，第一階的重要性會再一次浮現：肌力足夠的人，術後的恢復明顯比較快。所以那些從中年就開始練股四頭肌的人，不只是在延緩退化，也是在為可能的那一天做準備。
寫在最後
退化性膝關節炎沒有一顆藥或一針能讓它逆轉，但它也絕不是只能等著換關節的病。
從診斷不需要 MRI，到 X 光分級不等於痛苦程度；從注射處理的是症狀而非病程，到手術是功能重建而非時光倒流——每一個環節都指向同一件事：治療是分階段的，跟著你的症狀、功能與需求走。
而貫穿所有階段、永遠值得優先做的，始終是那兩件最不起眼的事：控制體重，鍛鍊股四頭肌。
就醫前後，AI 與醫師各能幫你做什麼？
你可以期待 AI 幫你做什麼？
對於退化性膝關節炎，AI 可以幫你解釋為什麼多數情況下不需要一開始就做 MRI、說明各種治療（消炎藥、類固醇、玻尿酸、PRP、各種手術）的作用原理與差異，也能幫你把想問醫師的問題整理成清單。你甚至可以請它把 KL 分級、注射選項這類概念用你聽得懂的話再講一次。但 AI 無法幫你做理學檢查、無法判讀你這雙膝蓋實際的 X 光影像，也無法替你做出「現在該不該開刀」這種需要綜合考量你的功能、生活型態、共病與手術風險的臨床決策。
你應該期待醫師幫你做什麼？
醫師會透過理學檢查與 X 光，判斷你的退化程度與症狀是否相符，決定你現在該站在階梯的哪一階——是持續運動衛教與體重管理，是加上藥物，還是該考慮注射或手術。醫師也會依你的年齡、活動需求與退化分布（單一腔室或多腔室），判斷適合的手術方式；並在你猶豫、或抱著某些迷思時，以你的功能與生活品質為核心，陪你把決定做出來。這是目前 AI 無法取代的臨床判斷。
引用文獻
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- James DA, Nigrini CM, Manske RC, Caughran AT. The Arthritic Knee. In: Clinical Orthopedic Rehabilitation, Ch.62.
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