四種門診最常聽到的迷思，剛好對應治療的四個階段——而最基礎的那一階，從第一天到手術後都必需確實執行。
這幾年在門診看過非常多退化性膝關節炎（knee osteoarthritis，簡稱 knee OA）的病人，也被問了各式各樣的問題。
歸納下來，有四種迷思最常出現——而這四種迷思，剛好最能說明這個疾病該怎麼一步一步治療。
三十年前剛開始擔任復健科醫師時，門診大多是六十、七十歲的長輩；現在一開診，八十歲以上可能占了一半，甚至九十歲的老先生老太太，幾乎每個門診都有。治療的重心，也因此從早期「教年輕一點的病人怎麼保養、怎麼延緩退化」，慢慢轉變為教這些高齡長者「如何盡量維持關節功能與生活品質」。
同一個病名，在五十歲和八十五歲的膝蓋上，需要的東西完全不同。這正是為什麼退化性關節炎的治療必須是一道流程階梯——從衛教與運動，到口服藥物、關節注射，最後才是手術——而不是一個「全有」或「全無」的開關。
以下，就順著這道階梯走一遍，四種迷思也會分別出現在它們各自該出現的位置。
第一步：你真的是退化性關節炎嗎？——診斷不必從 MRI 開始
迷思一：「醫生，我要做 MRI 來診斷我是不是膝蓋退化。」
這是剛出現症狀的病人常常會提出的要求或疑問。而這個問題，其實是 AI 醫師就能幫忙解惑的問題：膝關節退化性關節炎的診斷，完全不需要用到 MRI。臨床症狀加上一張簡單的膝蓋 X 光，就足夠了。
臨床上診斷退化性關節炎，靠的是以理學檢查為主的準則：膝關節疼痛，加上以下六項中至少三項——年齡超過 50 歲、晨間僵硬少於 30 分鐘、關節活動時有骨擦音、按壓骨性突起處會痛、關節邊緣骨性膨大、關節摸起來不發熱。
符合了，臨床診斷就成立，不需要仰賴影像來「確認」。
X 光在這裡的角色，不是判斷「有沒有病」，而是兩件事：確認嚴重程度，以及排除其他病因。判讀嚴重度用的是行之有年的 Kellgren-Lawrence 分級（簡稱 KL 分級），從 0 到 4 共五級：
- 0 級：關節完全正常。
- 1 級：可疑的關節間隙變窄，可能出現小骨刺。
- 2 級：明確可見骨刺，關節間隙可能開始輕微變窄。
- 3 級：多處骨刺、關節間隙明顯變窄，軟骨下的骨頭出現硬化。
- 4 級：大型骨刺、關節間隙嚴重變窄甚至幾乎消失、骨頭嚴重硬化並開始變形。
但這裡要先提醒一件很重要的事：影像上的分級，和病人實際的痛苦程度，並不總是成正比。X 光看起來很嚴重的膝蓋，症狀可能相對輕微；看起來只有 2 級的膝蓋，病人卻可能已經走不動。
因為退化性關節炎不是單純的「軟骨磨損」，而是牽涉整個關節——軟骨、滑膜、骨頭、韌帶——的慢性變化過程。所以 KL 分級是決定治療層級時的參考之一，而不是唯一。
至於 MRI，在一般退化性關節炎的初步評估上，能提供的額外資訊有限，卻常常意外照出中老年人身上原本就非常常見、但未必造成症狀的半月板退化性撕裂——反而讓病人誤以為找到了「元凶」，把治療重點模糊掉了。
這就是迷思一的答案：理學檢查加上一張 X 光，就是這個病最務實的診斷方式。
治療是一道流程階梯，不是一個全有全無的開關
診斷確立之後，接下來的治療，會根據三件事來決定層級：病人的臨床症狀、日常生活功能，以及 X 光的分期。這三者共同決定你現在該站在治療流程階梯的哪一階。
這道階梯大致是這樣的：
- 第一階｜核心治療：衛教、體重管理、運動治療。
- 第二階｜藥物：外用與口服止痛消炎藥物。
- 第三階｜關節內注射：類固醇、玻尿酸、PRP。
- 第四階｜手術：截骨矯正、單髁置換、全膝置換。
但這道階梯有一個關鍵特性，一定要先說清楚：第一階不是「先做完再往上走」的一階，而是貫穿全程、永遠都在的治療基礎。
不管你是剛出現症狀的中年人，還是已經在門診討論要不要換關節的長輩，減重與股四頭肌肌力訓練，永遠排在第一線，不會因為開始吃藥、開始打針，甚至已經開完刀，就可以停下來。
在門診，這是我對每一位退化性關節炎病人都會反覆強調的同一件事。
第一階：永遠的第一線——減重與股四頭肌訓練
先講減重。體重和膝蓋之間，有一個非常殘酷的惡性循環：關節痛 → 不敢走 → 活動量下降 → 體重增加 → 關節負擔更重 → 更痛。這個循環一旦運轉起來，光靠止痛藥是拉不回來的。所以在階梯的每一階，體重管理都是同時進行的事，而不是「等我不痛了再說」。
再講肌力。膝關節的穩定，很大一部分靠周圍肌肉——特別是大腿前側的股四頭肌——來分擔衝擊。肌力足夠的膝蓋，走路時關節受到的衝擊比較小；肌力不足的膝蓋，每一步都在讓軟骨自己硬扛。
我特別會對五十、六十歲剛開始出現症狀的中年病人強調這一點：你現在練的肌力，是在為未來的自己存本錢。
體重不再增加、肌力足夠，退化就會延緩得比較慢；而即使日後真的走到需要開刀那一步，肌力好的人術後恢復也一定比別人快。這一點在臨床上看得非常清楚。
那到底該怎麼練？以下是門診最常給的幾個動作，都可以在家裡、不需要任何器材完成：
- 股四頭肌等長收縮：躺著或坐著，膝蓋下方墊一條捲起的毛巾，用大腿前側的力量把膝蓋往下壓，感覺大腿繃緊，維持約 5 到 10 秒後放鬆。最適合疼痛期，因為關節幾乎不動，不會刺激發炎。
- 直膝抬腿：躺姿，一腳屈膝踩地，另一腳伸直、腳尖朝上，整條腿抬離地面約 30 到 45 度，停留 3 到 5 秒再慢慢放下。這個動作能同時練到股四頭肌和髖部。
- 坐姿伸膝：坐在椅子上，把膝蓋慢慢伸直到接近打直、停留數秒後放下。體力允許時可在腳踝加上沙包或彈力帶增加阻力。
- 靠牆半蹲：背靠牆、雙腳往前站開，慢慢往下蹲，膝蓋彎曲不要超過 60 度，也不要讓膝蓋超過腳尖，停留數秒後起身。
幾個原則比動作本身更重要：
- 頻率：肌力訓練建議每週三次以上，每個動作 10 到 15 下、做 2 到 3 組。
- 有氧要一起做：快走、固定式腳踏車、水中運動都是對膝蓋友善的選擇，能同時幫助體重控制與心肺功能。爬山、爬樓梯、深蹲則要節制。
- 疼痛的紅線：運動當下的輕微痠脹是正常的，但如果疼痛在運動後 24 小時內明顯加劇，代表強度太高，要減量或調整動作，而不是咬牙硬撐。
需要提醒的是，以上是通用的原則。實際的動作選擇與強度，還是要由你的醫師或物理治療師依你的疼痛狀況、關節活動度與其他共病來調整。
體重管理和肌力訓練是治療退化性膝關節炎的基礎項目，你把這一步扎實的做好，就可以減緩退化的進程，減少開刀的機率，即使真的走到開刀的階段，也會復原得更快更好。
下一集，我們再來介紹治療流程階梯的其他部分。